लेख्यप्रमाणक , रक्सौल , पूर्वी चम्पारण




मैं ___________पति ___________ साकिन _________, पोस्ट वो थाना – ____________ , जिला – _______________ सच – सच हलफन ब्यान निम्न करती हूँ :-
1.       यह कि मैं _______________  की निवासी हूँ एवं स्व० नुसरत हुसैन का पतोहूँ एवं वारिस हूँ |
2.      यह कि मेरे श्वसुर स्व० नुसरत हुसैन के नाम से वयनामा की एराजी खाता 56 खेसरा 685 का बाखुदहाँ बँटवारा आपस में कर एराजी पर दाखिल काबिज हूँ जिस अनुसार 2 धुर एराजी पर मेरा पूर्ण स्वामित्व एवं दखल कब्ज़ा है |
3.      यह कि मेरे पास भारत वर्ष में कही कोई पक्के का मकान नहीं है |
4.      यह कि प्रधानमंत्री आवास योजना अंतर्गत शहरी गृह निर्माण योजना अंतर्गत मकान निर्माण हेतु आवेदानार्थी हूँ |
5.      यह कि प्रधानमंत्री गृह निर्माण योजना द्वारा दी गई राशि से नगर परिषद द्वारा पास किये गये नक़्शे के अनुसार गृह निर्माण करुँगी |
6.      यह कि पक्के मकान निर्माण हेतु आवंटित राशि में अन्यत्र किसी दुसरे कार्यो में खर्च नहीं करुँगी |


    ह० शपथकर्त्ती
                                    सत्यापन
            मैं उपरोक्त शपथी घोषणा करती हूँ कि उपरोक्त सारी बाते मेरी जानकारी में सही है |
                                                                                                            ह० शपथकर्त्ती