मैं प्रयाग यादव , पिता श्री दुर्गा यादव सा०- गंगापुर, पोस्ट- परशुरामपुर थाना – पलनवा , जिला – पूर्वी चम्पारण सच – सच हलफन ब्यान निम्नलिखित करता हूँ :-
1.      यह कि मैं उपरोक्त पत्ता का स्थायी निवासी हूँ |
2.      यह कि मैं सेन्ट्रल बैंक ऑफ़ इण्डिया पलनवा खास का खाताधारी हूँ | जिसमे मेरा खाता नं० 3163726637 है |
3.      यह कि उक्त बैंक से निर्गत मेरे नाम का पासबुक कल दिनांक 27-08-2018 को अपने घर से उक्त बैंक में आने के दरम्यान कही खो गया | जो बहुत खोजने के बाद नहीं मिल सका |
4.      यह कि मैं यह शपथ पत्र उक्त बैंक से अपना दुसरा पासबुक निर्गत कराने वास्ते देता हूँ |

ह० शपथकर्त्ता
                             सत्यापन
मैं प्रयाग यादव पुन: घोषणा करता हूँ कि उपरोक्त सारी बाते मेंरे जानकारी में सत्य वो दुरुस्त है |
ह०प० अधिवक्ता                                     ह० शपथकर्त्ता