सेवा में ,
          श्रीमान् प्रखण्ड विकास पदाधिकारी महोदय
          ___________________(पता)

विषय:-  मौजा भकुरहिया थाना नं० – ____ स्थित खाता ___, खेसरा ____, रकबा _____
डी० गैरमजरुआ पोखरा को बन्दुक के बल पर भू-माफिया द्वारा गसवन करने हेतु दिए गये आवेदन के उपरान्त 17/05/2012 का अनुपालन सी० ओ० द्वारा नहीं करने के संबंध में |
महाशय,
          निवेदन है कि मौजा भकुरहिया थाना नं० – ___, अंचल-____, थाना – ______ जिला-_______ स्थित खाता ___, खेसरा ____, रकबा  ___ डी० गैरमजरुआ सर्वे खतियान में दर्ज मही जिसे ग्रामीण raam वो shyam वल्दान rajan साकिन –_______ थाना – _____, अंचल –_____द्वारा बराबर सरकारी भूमि को मिट्टी भराव कर उसपर कब्ज़ा करने हेतु प्रयासरत रहते है जिसके संदर्भ में आम ग्रामीण जनता द्वारा दिनांक 17/05/2012 को
अंचल अधिकारी __________ को उक्त गैरमजरुआ एराजी के निस्वत विपक्षियो के विरुद्ध की जा रही गसवन के संदर्भ में दिए जिस पर अंचल अधिकारी ने ग्रामीण का रिपोर्ट हेतु ज्ञापांक 319, दिनांक 12/06/2012 को निर्गत किये एवं अंचल निरीक्षक द्वारा मिट्टी भराई का कार्य रुकवा दिए | दिनांक 15/06/2012 को अंचल अमीन ________ ने अपने रिपोर्ट अंचल अधिकारी को प्रेषित है , जिसके अवलोकन से स्पष्ट हो गया है कि खेसरा ____, सरकारी पोखरा है , साथ ही अंचल निरीक्षक 21/05/2012 को भी अपना प्रतिवेदन अंचल अधिकारी आदापुर को प्रेषित किये है जिसके अवलोकन से भी स्पष्ट हो गया है कि सरकारी पोखरा का किस तरह दवंग वो सामंती प्रवृति के असामाजिक तत्वों द्वारा गसवन किया गया है |
                      
          दिनांक 22/08/2012 को उपरोक्त विपक्षीगण जिन्हें अंचल ______से सरकारी भूमि का गसवन की नोटिस निर्गत के बावजूद भी सरकारी खेसरा _____ की जमीन पर जे० सी० बी० से मिट्टी भराई का काम शुरू किये जिसे ग्रामीण सहयोग एवं थाना को सूचित करने के बाद तत्काल मिट्टी भराई का काम स्थगित हुआ है |
          मैं ______ वार्ड नं० ___ का वार्ड अध्यक्ष हूँ जो खाता ____ खेसरा  ____ रकबा  ____  डी० सरकारी जमीन वार्ड नं०  ____  में अवस्थित है जिसपर मैं मुख्यमंत्री सात निश्चय पेय जल योजना के तहत उस जमीन पर अंचल अधिकारी द्वारा निर्गत एन० ओ० सी० के आधार तहत बोरिंग करवा चूका हूँ लेकिन टंकी के बनाने के लिए कार्य हेतु गया तो वहां पर  ram वो shyam वल्द rajan , अपना ट्रेक्टर, ट्रेलर, फार एवं अन्य समान रखकर उस जमीन पर बलपूर्वक कब्ज़ा कर लिया एवं कार्य को बाधित किया जा रहा है |
          इस जमीन पर स्थित जो पोखरा है उसमे बहुत दिनों से नाला एवं इनार का पानी आकर जमा हो रहा है | अब मुख्यमंत्री सात निश्चय योजना के तहत जो नाला एवं जल नल का कार्य होगा उसका गंदा पानी इसी सरकारी पोखरा में आएगा | इसलिए मैं महाशय से आग्रह करता हूँ कि इस सरकारी पोखरा एवं जमीन का किसी सामंती एवं असामाजिक तत्वों द्वारा गसवन नहीं हो |

          अत: श्रीमान् से आग्रह है कि उक्त जमीन को साफ़ एवं पोखरा को पूर्वत कराया जाए ताकि ग्रामीण जनता का घर एवं नाला का पानी इसी पोखरा में आ सके |
प्रतिलिपि –संलग्न                                                      आपका विश्वासी
1.      अंचल निरीक्षक _______ द्वारा निर्गत प्रतिवेदन                    
2.      अंचल अमीन _______ द्वारा प्रतिवेदन                            _____________
3.      अंचल पदाधिकारी द्वारा एन० ओ० सी० पारित                                                  वार्ड नं० –
ग्राम –
थाना –
जिला-पूर्वी चम्पारण