Name Correction of Indian Life Insurance 

               

            कार्यपालक दण्डाधिकारी


मैं अनुजा मिश्रा उर्फ़ अंजू मिश्रा पति स्व० जलेश्वर नाथ मिश्रा सा०- _____ , पो०- ____, थाना – _______ , जिला – पूर्वी चम्पारण सच-सच हलफन ब्यान करता / करती हूँ :-
1.      यह कि मेरा नाम अनुजा मिश्रा उर्फ़ अंजू मिश्रा है |
2.      यह कि भारतीय जीवन बीमा निगम का बीमा धारक जलेश्वर नाथ मिश्रा का मैं नोमनी निम्न पॅालिसी नं० 538___557, 538_____47, 531______344, 531_____73 में हूँ  |
3.      यह कि मेरा उपरोक्त पॅालिसी के नोमनी में अनुजा मिश्रा मेरा नाम अंकित है एवं अब तक पॅालिसी इसी नाम से सम्पादित किया जाता रहा है |
4.      यह कि मेरा बैंकिंग खाता अभिलेख में नाम अंजू मिश्रा अंकित है एवं अन्य सरकारी दास्तावेजो में भी नाम अंकित है |
5.      यह शपथ पत्र मैं इस आशय का दे रहा/रही हूँ कि अंजू मिश्रा ही उपरोक्त पॅालिसी बॅान्ड में अनुजा मिश्रा के साथ में अंजू मिश्रा नाम अंकित चेक बीमित राशि का बीमा धारक के मृत्युपरान्त मेरे नाम से निर्गत करने वास्ते है |

                                                                  ह० शपथकर्त्ती
                                      सत्यापन
   मैं, पुन: घोषणा करता/करती हूँ  कि शपथ पत्र उपरोक्त घोषणाएँ बिल्कुल सही वो दुरुस्त है |
ह०प० अधिवक्ता                            ह० शपथकर्त्ती