मैं _______, पिता – _________, सा० + पो०- _______ , थाना- ___________ , जिला – _____________ राज्य – बिहार , आधार कार्ड सं०- __________________  सच – सच हलफन ब्यान निम्नलिखित करता हूँ :-

1.      यह कि मैं उपरोक्त पत्ते का स्थायी निवासी हूँ |
2.      यह कि मैं सरकारी सेवा से हटाये गये व्यक्ति नही हूँ |
3.      यह  कि मैं सदेवक के स्वीकृत सूची से हटाये गये व्यक्ति नही हूँ |
4.      यह  कि मैं पदावनत किए गये संवेदक निलंबित सरकारी सेवक एवं न्यायालय से
5.      दोषी पाये गये व्यक्ति नही हूँ |
6.      यह कि मैं किसी भी कार्य विभाग में नियोजित नही हूँ |
7.      यह कि मैं यह शपथ पत्र उपरोक्त आशय की पुष्टि वास्ते देता हूँ |
                                                                                                                         ह० शपथकर्ता
            सत्यापन
 मैं _____________ पुन: घोषित करता हूँ कि उपरोक्त सारी बाते मेरे जानकारी में सत्य वो दुरुस्त है |
  ह० प० अधिवक्त                       ह० शपथकर्ता